確 書
※この書面は、新車新規届出の際に側車付二輪自動車である場合、カテゴリー変更(「原動機付自転車から軽 二輪」など)、車体の形状(「オートバイ (軽)から側車付オートバイ (軽)」など)が変更する場合に提出し て下さい。
1.届出車両諸元(カタログ等に数値の記載がない箇所のみ、実測値を記入してください)
車名 車台番号 型式 原動機型式 タイヤの数 乗車定員 (新) 総排気量(新) (新) (新) 【前輪 (旧) 後輪 (旧) 人 KW (旧) 全長(新) 全幅 (新) 全高(新) 】 (旧)【前輪 ・kw (旧) (旧) 後輪 1 333
※変更箇所があれば、 該当する箇所 (新・旧) 両方共記載して下さい。 ※ 総排気量を変更した場合は、 別途 『総排気量計算書』 が必要です。 ※ 軽二輪車の範囲 長さ2.5m以下、幅1.3m以下、 高さ2.0m以下 総排気量0.125を超え0.250粒以下又は定格出力1.01kw 超
(側車付二輪自動車の場合、 0.050を超え0. 250粒以下又は0.6kw 超 )
当該車両は(二輪の軽自動車・側車付二輪自動車)です。 運行の際は国土交通省令で定 める道路運送車両の保安基準(保安上又は公害防止上の技術基準その他の環境保全上の技 術基準)に適合するよう維持し、 諸元の変更について使用者である私に責任があることを 確認します。また、当該基準に適さなくなったときは速やかに改善し、適正に整備を行う ことを確約いたします。
本内容について、 何らかの問題が発生した場合は、 私が責任を持って処理し、貴支局に ご迷惑はおかけしません。
運輸局 令和 年 月日 (使用者)住 所 運輸支局長 殿
氏名
印
【添付書類】 ※通常の必要書類及び当該確認書に加え、場合に応じて以下の書面が必要です。 原動機付自転車を廃止した旨の証明 (廃車証明書等)… ・原動機付自転車から総排気量アップの場合 自動車検査証返納証明書 (写) ※原本提示要・ 二輪小型自動車等からの総排気量ダウンの場合 . 車両の外観 (前後・横)、ハンドル 座席 運転席部分の側面解放確認ができる写真又は図面
車台番号及び原動機型式の拓本 (石ずり)… 当該確認書の提出を要する場合全て
( 拓本貼付欄 )
車台番号
側車付軽二輪の場合
原動機型式
※ 車台番号・エンジン番号の打刻がない場合、 もしくは不鮮明な場合等に該当すれば職権打刻が必要と なります (現車持ち込みが必要です)。
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